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　　从本病例分析结果看，LLVD术能安全有效地促进FLR快速增长，为二步肝切除术治疗肝脏良恶性肿瘤提供了一种可供选择的手术方式。

　　廖玉波1, 2，袁承祥1, 2，张娜3，伍刚2，程东辉2，杨冲4，蒋佶朋2，廖东旭2，张宇1, 2

　　2. 电子科技大学附属医院·四川省人民医院肝胆胰外科（成都 610072）

　　4. 电子科技大学附属医院·四川省人民医院中心（成都 610072）

　　回顾性分析并总结四川省人民医院肝胆胰外科2022年1月通过基于LLVD的二步肝切除术治疗的1例45岁女性胰腺神经内分泌肿瘤（G2级）伴肝脏多发转移患者的临床病理资料。

　　一期LLVD术后肝脏功能于10 d内恢复至正常范围内，且FLR相对增长比在术后第10天时即达到98.35%；二期顺利完成腹腔镜下右半肝切除+胰腺体尾部+脾切除术，患者于术后第8天时康复出院，随访至今未见肿瘤复发及转移。

　　从本病例分析结果看，LLVD术能安全有效地促进FLR快速增长，为二步肝切除术治疗肝脏良恶性肿瘤提供了一种可供选择的手术方式。

　　肝切除术是治疗原发性和转移性肝癌最有效的方法，然而剩余肝脏体积（future liver remnant，FLR）不足是限制大范围肝切除术实施和术后患者因肝功能衰竭死亡的主要原因[1]。从门静脉栓塞术（portal vein embolization，PVE）到联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）等多种促进对侧FLR增长的方法应运而生。然而PVE效率相对较低，可能会造成患者因等待时间过长而失去手术机会；ALPPS能显著提升FLR增长效率，但其创伤较大，造成患者术后并发症和病死率较高，这使它不是解决FLR增长不足的最佳手段[2-3]。为克服ALPPS的不足，笔者团队曾报道了全腹腔镜下肝脏捆扎联合门静脉结扎术，不再进行左右半肝劈离[4-5]的方法。近年来开展的肝静脉剥夺术（liver venous deprivation，LVD）是通过介入下穿刺栓塞肝右静脉和门静脉右支，以实现媲美ALPPS效率的手术方式且造成的创伤和并发症更少[6]。本研究团队采用腹腔镜LVD方法治疗1例胰腺神经内分泌肿瘤合并肝转移患者，一期腹腔镜LVD后左肝FLR快速增生，为二期手术顺利完成创造了良好条件。

　　患者，女，45岁，因“体检发现胰腺及肝脏占位1个月”入院。无血糖和代谢异常，无消化道溃疡、乙型肝炎感染等相关病史。

　　入院后术前2周腹部增强CT检查结果（图1a、1b）提示：胰腺体尾交界部见一等密度结节影，约20 mm×22 mm大小，边界欠清，增强扫描呈相对弱强化，胰尾部萎缩，胰管扩张；肝脏大小、形态未见异常，实质内散在多个低密度结节影及肿块影，大者位于肝右后叶，最大径约65 mm，内见片状更低密度影。影像结果提示：胰腺体尾交界部低强化结节，考虑肿瘤占位性病变，神经内分泌肿瘤可能大；肝脏多发占位，多系转移瘤。

　　图1示患者手术前后 CT 检查结果、术中手术照片及术后实验室检测指标结果

　　a、b：术前 CT 检查提示胰腺体尾部占位（a，红箭）及肝脏多发占位（b，红箭）；c：结扎门静脉右后支（红箭）；d：结扎右侧肝短静脉（红箭）；e：切除左肝肿瘤（红箭）；f：阻断肝右静脉（红箭）；g：荧光下左肝血供（红箭）；h：荧光下右肝血供（红箭）；i：结扎肝右静脉（红箭）；j~l：一期手术后第1、3、5、7、9 天时转氨酶（j）、WBC计数、TBIL、DBIL、ALB、PT（k）及INR（l）指标变化情况；m~p：分别为一期手术后第1（m）、10（n）、60（o）及90（p）天时腹部增强CT检查示FLR增长情况（红箭）；q~s：一期手术后第1、10、60及90天时FLR增长结果；t：二期手术后全貌

　　患者术前行彩色多普勒超声引导下肝脏占位穿刺活检，经病理诊断为G2级胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendocrine tumor，pNET）。一期手术前吲哚菁绿15 min滞留率为1.3%。入院时患者体质量（body weight，BW） 60 000 g，标准肝体积（standardized liver volume，SLV） 1 116.568 cm3（按华西医院计算公式[7]），经CT测得去除左肝肿瘤后FLR为381.668 cm3，FLR/BW和FLR/SLV分别为0.64%和34.18%。患者术前于肿瘤科接受了2次链脲霉素+5-氟尿嘧啶化学药物治疗（简称“化疗” ），但肿瘤缩小不明显且患者难以耐受。结合患者较年轻、身体状态良好、化疗史和低FLR/BW值（0.64%），若一期行右半肝切除存在术后肝功能衰竭风险，经笔者团队成员讨论以及与患者家属充分沟通及商量后拟定行基于腹腔镜LVD的二步肝切除术。

　　于术前化疗后1个月时行一期手术。在腹腔镜下结扎门静脉右后支（图1c）和右侧数条粗大的肝短静脉（图1d），同时切除位于左半肝的3个肿瘤（图1e）。因无经验可循，在手术过程中，先行肝右静脉临时阻断（图1f），再利用吲哚菁绿荧光染色确认残余肝脏血供（图1g、1h）良好后，最终结扎肝右静脉（图1i）。因患者存在门静脉右前支汇入门静脉左支变异，术后第3天时行门静脉右前支介入栓塞，最终完成腹腔镜LVD术。

　　患者一期手术后第1、3、5、7、9天时监测实验室数据，转氨酶在术后10 d内回落至正常范围内，TBIL、DBIL、ALB、INR、PT等指标无明显影响，结果见图1j～1l。患者于一期手术后第7天至二期手术前7 d期间均接受了索凡替尼胶囊（和黄制药，上海）靶向治疗（300 mg，1次/d）。一期手术后第1、10、60及90天时通过腹部增强CT动态观察腹腔镜LVD术后左肝体积增长情况（图1m～1p），残余左肝体积在第10天时达到了98.35%的增长，具体FLR增长结果见图1q～1s。患者一期手术后未发生胆汁漏和出血并发症。

　　二期手术前吲哚菁绿15 min滞留率为8%。一期术后第90天时，经腹腔镜LVD促进FLR增长和内科肿瘤靶向治疗双转化后，经评估可行二期手术，患者拟接受二期腹腔镜下右半肝+胰腺体尾部+脾脏切除术。

　　① 腹腔镜下右半肝切除术。沿下腔静脉表面劈开尾状叶，控制并阻断右肝蒂获得半肝缺血线，以超声刀沿缺血线切开外周肝脏包膜及表浅组织，以半肝缺血线、肝中静脉右侧和下腔静脉右侧壁为解剖标志，向第一及第二肝门离断右半肝，经下腔静脉前间隙向第二肝门行进控制肝右静脉后，以直线切割闭合器离断肝右静脉。完整切除右半肝送病理检查。② 腹腔镜下胰腺体尾部+脾脏切除术。以超声刀离断胃结肠韧带，打开小网膜囊显露胰腺及肿瘤。于肠系膜上静脉左侧解剖胰腺颈部上下缘，以直线切割闭合器离断胰腺和脾动静脉，向左侧牵拉胰腺断端，于左肾静脉和左肾层面解剖离断向脾门行进，整块切除胰腺体尾部和脾脏送病理检查。切除后术区全貌见图1t。

　　肝脏及胰腺组织免疫组织化学染色病理检查结果：AFP（–）、CD34（–）、细胞角蛋白（cytokeratin，CK）19（+）、CK7（–）、凝溶胶蛋白（部分+）、热休克蛋白70（–）、p53（+，15%）、视网膜母细胞瘤（弱+）、生长抑素受体2（+）、嗜铬蛋白颗粒A（+）、Glypican-3（–）、hepar-1（–）、 Ki-67（+，15%），符合pNET，G2级。患者术后恢复顺利，于术后第8天出院。随访至今未见肿瘤复发及转移。

　　pNETs通常生长缓慢，但生物学行为呈高度异质性，既可表现为惰性生长，亦可表现为侵袭性生长，甚至早期发生转移，因此，pNETs的治疗方案制定应综合患者情况个体化考虑[8]。全身系统治疗只能控制pNETs 的进展，外科手术是唯一根治方法。有研究者[9]提出，对于能行手术治疗的pNETs（G1、G2级）患者，无论是否转移，切除病灶都会使患者获益。《中国胰腺神经内分泌肿瘤诊疗指南（2020） 》 [10]指出，对合并肝转移的G1、G2级无功能性pNETs，应视患者的肝转移灶特点制定手术方案，争取实施根治性手术。本例患者为pNETs伴肝脏多发转移（G2级），由于FLR不足，既往此类患者无法获得根治切除机会。

　　为解决FLR不足，许多技术应运而生。其中PVE作为一项经典和相对安全的技术已被广泛应用于预计术后肝脏体积不足患者中，但它促进FLR增长效率相对较低，患者可能因等待时间过长而失去手术机会[11]。目前，ALPPS是促进FLR增长效率最高和速度最快的方法（74%，平均9 d） [12-13]，但该手术创伤较大、患者术后并发症较多且存在肝脏功能相比体积增长滞后等缺点，使它不是最理想的FLR增长解决方案。2009年Hwang等[14]报道患侧肝脏行PVE后14 d再行肝静脉栓塞能有效促进对侧肝脏体积增生，2016年Guiu等[15]在此基础上证实术中同时行PVE+肝静脉栓塞安全且有效，并正式将该术式命名为“肝静脉剥夺术（LVD）” ，能在术后第27天时促进FLR增长达到59.3%；2017年该团队[16]再次报道扩大LVD术，即栓塞患侧肝右静脉外同步栓塞肝中静脉，FLR在术后第21天时平均增加64.3%（28.1%～107.5%）。归功于微创和高效性，有研究者称扩大LVD为“放射学ALPPS” ，是ALPPS的理想替代术式[17]。但LVD或扩大LVD存在栓塞不全以及中小医院缺乏介入相关专家难以开展的实际困难。为了克服这些不足，本研究团队开展了在腹腔镜下完成的LVD。

　　本例患者为pNETs伴肝脏多发转移（G2级），术前腹部增强CT提示左右半肝均存在转移瘤，大者位于右肝，经术前评估后一期无法达到根治性切除，故考虑行二期手术。在基于LVD的理论基础上，阻断患侧肝脏的门静脉血流及肝静脉回流，使更多的门静脉血流滋养健侧肝脏；于是采取一期切除左肝孤立的3个肿瘤，同时行肝右静脉、门静脉右后支和右侧肝短静脉直接结扎阻断右肝血流，保留左侧肝短静脉更有利于左肝生长，且因门静脉解剖变异在术后第3天时行门静脉右前支介入栓塞，促进无肿瘤的左肝快速增长，并在一期术后行索凡替尼靶向治疗，以避免残留肿瘤的生长和转移，为二期成功行根治性手术创造良好条件。经查阅文献，既往国内外未发现腹腔镜下直接结扎患侧门静脉、肝静脉和肝短静脉相关报道，患者术后是否会出现肝功能衰竭是本团队重点考量的问题。此外，该术式规避了一期同时行远端胰腺切除+脾切除所带来胰瘘、术后粘连、开展二期手术困难的风险，避免一期手术复杂化，使得我们更有利于评估腹腔镜LVD的效率和安全性，结果显示，一期术后第10天达到98.35%，患者术后肝功能快速恢复至术前水平，且无肝脏缺血坏死、胆漏、出血等严重并发症，二期成功行胰腺及肝脏病灶根治性切除，术后第8天康复出院。与ALPPS、LVD和扩大LVD相比，腹腔镜LVD具备操作简单（无需介入科参与、无需半肝劈开或捆扎）、残余肝脏增生速度快、微创、安全等优点。与传统介入栓塞途径实施的LVD和扩大LVD相比，腹腔镜下肝右静脉、门静脉右后支和右侧肝短静脉直接结扎对促进右肝缺血和门静脉血流再分布更为确切，患者肝功能在10 d内迅速恢复，提示腹腔镜LVD高效且安全。

　　通过本例腹腔镜LVD手术可安全快速促进左肝体积增长的同时也清除了左肝病灶，结合术后索凡替尼靶向巩固治疗，避免肝脏残留肿瘤生长、天行体育app复发和转移。该例实施完全腹腔镜下LVD，操作简便、高效和安全的特点为外科医生在二步肝切除术中提供了全新的选择和思路。对于没有慢性肝病背景的肝脏原发或继发性肿瘤包括结直肠癌、乳腺癌、食管癌、腹腔神经内分泌肿瘤等患者的剩余肝脏增长条件较好，可考虑应用腹腔镜LVD。当然，对于高龄（70岁）、中重度肝硬化合并门静脉高压、上消化道出血以及任何不适宜腹腔镜肝脏手术的情况，使用本术式存在较高的风险。然而腹腔镜LVD的系统化总结需要未来更多病例来分析。